Au Costa Rica : comment un pays à revenu intermédiaire a mis en place un Les soins primaires de premier ordre
Cet épisode est le premier d'une série en deux parties consacrée au Les soins primaires au Costa Rica. Le Dr Tara Kiran s'entretient avec le Dr Madeline Pesec, médecin interniste et pédiatre, pour explorer l’ambitieux système de soins de santé primaires du Costa Rica. Elles discutent de la manière dont l’engagement du Costa Rica en faveur de la santé en tant que droit humain et son Les soins primaires axé sur la communauté Les soins primaires conduit à des améliorations significatives des résultats en matière de santé. Du concept d’« hôpital sans murs » au rôle des agents de santé communautaires, Madeline partage les enseignements tirés de ses recherches approfondies et de ses expériences personnelles au Costa Rica. Rejoignez-nous ensuite dans notre prochain épisode, où Tara visitera une clinique costaricaine et s’entretiendra avec des membres des EBAIS (Equipos Básicos de Atención Integral de Salud) sur la manière dont ils travaillent et les raisons qui les motivent.
Pour en savoir plus :
Jetez un œil à l'article de recherche qui m'a fait découvrir Madeline
Découvrez cette note d'information étude de cas du Commonwealth Fund sur le Les soins primaires du Costa Rica ou approfondissez vos connaissances grâce à cette étude de cas plus détaillée réalisée par Ariadne Labs
Lisez l'article «Les Costaricains vivent plus longtemps que nous. Quel est leur secret?» publié dans le magazine New Yorker par le Dr Atul Gawande
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Au Costa Rica : comment un pays à revenu intermédiaire a mis en place un Les soins primaires de premier ordre
Podcast « Primary Focus »
Introduction : Une retraite de yoga avec un petit détour
Dr Tara Kiran (00:10) Voici un enregistrement que j’ai réalisé il y a environ un an depuis la terrasse d’un chalet où j’avais séjourné lors d’un voyage au Costa Rica. J’ai une vie bien remplie : j’ai trois enfants, je suis médecin généraliste, chercheuse, je travaille à l’université et je donne de nombreuses conférences. À l’époque, je venais de terminer seize mois de consultations très intenses auprès des patients et du public à travers le Canada pour le projet « Our Care ». J’avais besoin d’une pause.
J'ai donc décidé de partir avec une amie dans une retraite de yoga au cœur de la jungle. L'air était chaud, la nourriture délicieuse, les gens sur place étaient adorables, et il y avait des oiseaux et des singes partout. Nous n'avons pas eu de soleil — il a beaucoup plu — mais cette retraite a été merveilleuse à bien des égards. Pourtant, alors même que j'étais là-bas, censée me détendre, je n'ai tout simplement pas pu résister à l'envie de visiter l'une des cliniques « Les soins primaires » du Costa Rica.
Bon, je sais que je devrais pouvoir mettre de côté mon côté chercheur. Mais c'était une occasion que je ne pouvais tout simplement pas laisser passer. Je me trouvais au Costa Rica, un pays sur lequel je lisais depuis un certain temps — un pays qui, je le sais, joue dans la cour des grands en matière d'Les soins primaires. Comment y parviennent-ils, et que pouvons-nous tirer de leur réussite ? J'avais vraiment envie de le découvrir.
Introduction
Dr Tara Kiran (01:40) Vous écoutez « Primary Focus », et je suis le Dr Tara Kiran. Cet épisode est le premier d’une série en deux parties consacrée au système de l’« Les soins primaires » au Costa Rica. Dans ce premier épisode, nous allons poser les bases avec le Dr Madeline Pesec, médecin et chercheuse à l’Ariadne Labs et au Brigham and Women’s Hospital de Boston. Madeline a passé des années à étudier le Costa Rica : son histoire, ses valeurs et l’organisation des soins de santé qui rendent son système « Les soins primaires » si efficace.
Dans notre prochain épisode, la deuxième partie, je vous emmènerai au Costa Rica, où j'ai passé une journée dans une clinique de l'organisation « Les soins primaires » afin que vous puissiez entendre directement le témoignage de l'une des équipes sur le terrain.
Contexte : Pourquoi le Costa Rica ?
Dr Tara Kiran (02:21) J'ai contacté Madeline il y a plus d'un an. Je m’intéressais depuis un certain temps au système d’ Les soins primaires s du Costa Rica — en fait, depuis que j’avais lu un article qu’elle avait coécrit avec le Dr Atul Gawande et publié dans Health Affairs en 2017. Je me souviens avoir lu cet article et avoir été vraiment frappée par leurs conclusions. Voici un pays à revenu intermédiaire qui surpassait systématiquement ses homologues en matière de résultats de santé. Et le secret résidait bel et bien dans son système d’ Les soins primaires s.
Cet article décrivait les quatre piliers de leur système d’ Les soins primaires — des piliers qui, selon moi, étaient particulièrement pertinents pour des pays comme le Canada : l’intégration de l’ Les soins primaires e et de la santé publique, les équipes pluridisciplinaires, la répartition géographique des patients et l’évaluation fondée sur des données fiables et des boucles de rétroaction. Les éléments qui fonctionnaient au Costa Rica étaient, selon moi, des enseignements dont nous pouvions tirer parti ici, au Canada, pour améliorer notre propre système.
Je suis donc ravie de vous faire part de la conversation que j'ai eue avec Madeline. Mais avant cela, j'aimerais vous présenter brièvement l'histoire qu'elle nous a racontée, afin que nous puissions comprendre pourquoi le Costa Rica est tel qu'il est aujourd'hui.
Brève histoire du système de santé du Costa Rica
Dr Tara Kiran (03:34) Le Costa Rica est un pays relativement petit, qui compte environ 5 millions d’habitants. Il a obtenu son indépendance de l’Espagne en 1821, puis son indépendance totale du Mexique en 1838. Entre les années 1920 et les années 1960, le pays a connu une période d’amélioration très rapide de la santé : une administration de la sécurité sociale chargée de la prestation des soins de santé a été mise en place, ainsi qu’un ministère de la Santé chargé de la santé publique.
Dans les années 1930, ils ont investi dans des mesures classiques de santé publique telles que l'assainissement, l'accès à l'eau potable et le déparasitage, mais aussi dans l'épidémiologie et dans une approche résolument axée sur les données. Ils ont suivi l'évolution des populations, élaboré des protocoles à l'échelle nationale et pris des décisions fondées sur des chiffres concrets — consignés à l'aide du bon vieux stylo et du papier.
Dans les années 1940 et 1950, ils ont expérimenté de nouveaux modèles fondés sur l’idée que les soins de santé ne devaient pas s’arrêter aux portes de la clinique. Ils ont lancé un système révolutionnaire appelé « Hôpital sans murs », dans le cadre duquel des cliniciens et des agents de santé publique se rendaient à la rencontre des gens pour les soigner là où ils se trouvaient — même si cela impliquait d’apporter l’ Les soins primaires e aux communautés montagnardes isolées en bateau, à cheval ou à pied. Telle était leur devise. Et leur modèle a comblé le fossé entre les soins communautaires et les soins hospitaliers.
Au fil du temps, l’ Les soins primaires axée sur la communauté s’est profondément ancrée au Costa Rica. Puis, en 1978, le pays a envoyé une importante délégation à la Conférence d’Alma-Ata, où les pays du monde entier se sont engagés en faveur d’une Les soins primaires de base complète — axée sur la communauté —, comme fondement d’un système de santé solide. Malgré les difficultés rencontrées en cours de route, le Costa Rica a pris cet engagement très au sérieux et a mis en place un système d’ solide, ancré dans la communauté.
Entretien avec le Dr Madeline Pesec
Dr Tara Kiran (05:34) C’est donc pour cette raison que j’ai contacté Madeline — et c’est aussi pourquoi, plus tard, je me suis échappée en catimini de ma retraite de yoga pour me rendre dans une clinique là-bas. Je voulais comprendre la magie de cette philosophie selon laquelle la santé est un droit humain, et comment cette philosophie a permis au Costa Rica de mettre en place un système conçu pour que chacun ait accès à l’ Les soins primaires, quel que soit l’endroit où il vit dans le pays. J’espère donc que vous apprécierez mon entretien avec le Dr Madeline Pesec.
Dr Tara Kiran (06:08) Madeline, bienvenue dans « Primary Focus ». C'est un vrai plaisir de vous accueillir ici.
Dr Madeline Pesec : Merci beaucoup de m'avoir invitée.
Dr Tara Kiran Madeline, parlez-nous un peu de vous. Qui êtes-vous ? Que faites-vous ? Où travaillez-vous ?
Dr Madeline Pesec : Tout à fait. Je suis médecin interniste et pédiatre. J'exerce ici, à Boston, dans le Massachusetts, au Brigham and Women's Hospital. Je fais également partie du corps enseignant de l'Ariadne Labs, un centre commun dédié à l'innovation dans les systèmes de santé, créé en collaboration entre l'École de santé publique de Harvard et le Brigham and Women's Hospital. Je partage mon temps entre mes responsabilités cliniques et la recherche sur des systèmes de soins de santé primaires exceptionnels à travers le monde.
Dr Tara Kiran, parlez-moi un peu plus en détail de ces recherches et de ce qui les motive.
Dr Madeline Pesec : Oui, en fait, j’ai commencé à faire des recherches sur le système de santé du Costa Rica il y a environ dix ans. Je venais de commencer à travailler pour Ariadne Labs, et nous étions en train de répertorier tous les différents systèmes de santé du monde pour voir ce que nous pouvions en tirer comme enseignements. J’étais stagiaire à l’époque et chargée de réaliser toutes les revues de la littérature. Ce que j’ai lu sur le Costa Rica m’a semblé vraiment intéressant, mais il n’y avait pas grand-chose d’écrit sur ce système à l’époque. Je crois avoir lu le résumé de chaque article sur PubMed dont le titre mentionnait le Costa Rica, simplement pour essayer de dénicher la moindre information sur leur système de soins de santé primaires.
Malheureusement, je n’ai pas trouvé grand-chose dans la littérature scientifique évaluée par des pairs. Je me suis donc rendu au Costa Rica et, tout comme vous, j’ai profité de quelques jours de vacances en famille pour visiter plusieurs cliniques. Et j’ai découvert un système qui surpassait des systèmes mieux financés, mieux dotés en personnel, et qui surpassait de nombreux autres systèmes de soins de santé primaires à travers le monde. Et je me suis dit : il doit y avoir quelque chose de magique et de spécial dans ce qu’ils font ici.
Et j'ai consacré les sept ou huit années suivantes de ma vie à essayer de comprendre en quoi consistait cette « magie » — et à mettre véritablement en valeur l'incroyable travail accompli par les experts en santé publique et en « Les soins primaires » au Costa Rica, afin que le reste du monde puisse en tirer des enseignements.
La philosophie : la santé, un droit humain
Dr Tara Kiran : Comment le Costa Rica a-t-il mis en place une philosophie selon laquelle chacun doit pouvoir accéder à l’ Les soins primaires? Lorsqu’on se rend sur place, on constate clairement que c’est là l’objectif du système de santé. D’après vous, d’où vient cette philosophie ?
Dr Madeline Pesec (08:25) Je pense que cette philosophie est bel et bien présente et qu’elle est incroyablement forte. Et je pense que cela va au-delà d’un simple engagement en faveur de l’ Les soins primaires : il s’agit véritablement d’un engagement en faveur de la santé pour tous et d’une couverture santé pour tous. Le Costa Rica a intégré une gouvernance forte et une orientation socialiste dans sa conception de ce que l’État doit à son peuple. L’accent est véritablement mis sur les droits de l’homme et sur la santé en tant que droit fondamental. Je pense donc que l’évolution du gouvernement costaricien, l’évolution du Costa Rica en tant que pays — l’Administration de la sécurité sociale et le ministère de la Santé ont souvent joué un rôle central dans les débats autour des candidats à la présidence et ont véritablement été au cœur de la formation et de l’identité du Costa Rica en tant que nation. Qu’est-ce que cela signifie d’être costaricien ?
Dr Tara Kiran : J'ai entendu dire — et c'est sans doute une simplification excessive — que certains pays d'une même région, lorsqu'ils ont accédé à l'indépendance et disposaient de ressources, ont décidé de les investir dans l'armée afin d'assurer la sécurité du pays. Mais le Costa Rica a choisi, quant à lui, de réorienter ces ressources vers la santé et les services sociaux. Ai-je bien compris ?
Dr Madeline Pesec : Oui, le Costa Rica ne dispose pas d’armée de terrain, ce qui a certainement permis de dégager des moyens budgétaires importants pour d’autres projets sociaux. Je pense qu’on décrit parfois cela comme le fait de renoncer à une armée au profit d’autres priorités. Je dirais en réalité qu’il s’agissait davantage d’un engagement en faveur de l’éducation et des services de santé qui les a ensuite amenés à se dire : « Eh bien, peut-être que l’armée n’est pas le domaine dans lequel nous allons investir notre argent. » Ce n’est pas tant qu’ils ont décidé de ne pas vouloir d’armée, mais plutôt qu’ils ont décidé ce qu’ils voulaient vraiment. Et lorsqu’ils ont examiné les chiffres, il ne restait plus beaucoup d’argent à consacrer à l’armée.
Et donc, cet attachement à la solidité de leurs institutions nationales centrales — qui reflète la force du gouvernement central et leur conviction qu’une Administration de la Sécurité sociale forte est véritablement synonyme de construction du pays — est, je pense, essentiel. Sans oublier leur immense fierté et leur engagement envers le travail de l’Administration de la Sécurité sociale et du ministère de la Santé.
Dr Tara Kiran (10 h 46) Et je pense que lorsqu’on se demande quelle est la cause profonde de ce phénomène, il est difficile de déterminer précisément ce qui a poussé un pays à emprunter une voie et un autre une autre, il y a cent ans.
Dr Madeline Pesec : Nous savons avec certitude que, très tôt après la fondation du pays, il existait des dirigeants et des visionnaires exceptionnels dans le domaine de la santé publique et de la santé pour tous. De nombreux présidents, tout au long de l’histoire du Costa Rica, ont mis l’accent sur la santé en tant que fonction centrale du gouvernement. Et je pense qu’il y a également eu un puissant cercle vertueux dans les années 1940 et 1950 : en investissant dans la santé publique et l’éducation, ils ont constaté des améliorations incroyables et exponentielles de leur taux de mortalité infantile et de leur espérance de vie.
Ils ont donc pu constater très clairement que leurs actions avaient un impact considérable. Cela a conduit à de nouveaux investissements dans ces structures et ces systèmes. Et comme je l’ai mentionné plus tôt, les données étaient au cœur du processus : le fait de pouvoir observer et quantifier l’impact de ces programmes a vraiment été une source majeure de fierté et d’enthousiasme pour ce qu’ils étaient en train de construire.
En effet, au cours de cette période allant de 1920 à 1940, le Costa Rica s’est développé et a mis en place bon nombre de ses institutions fondamentales qui perdurent encore aujourd’hui — non seulement l’Administration de la sécurité sociale et le ministère de la Santé, mais aussi les ministères de l’Éducation et de la Nutrition, ainsi que de nombreuses infrastructures gouvernementales qui ont vu le jour simultanément. Ainsi, la fierté d’avoir pu améliorer la qualité de vie de tous les citoyens, ainsi que cette conviction profonde selon laquelle la santé est un pilier fondamental de la mission d’un gouvernement, se sont véritablement perpétuées dans les années 1950 et 1960, période durant laquelle une grande partie de ce travail et de cette philosophie a été amplifiée par des visionnaires et a continué à façonner l’orientation du pays.
Dr Tara Kiran (13:05) Oui. Ce que je retiens, c’est en quelque sorte une philosophie de solidarité sociale, la conviction que la santé est un droit humain, la présence de nombreux visionnaires qui, au fil du temps, ont veillé à ce que le pays suive une certaine direction, et des données qui ont réellement aidé les gens à constater que les mesures mises en place portaient leurs fruits.
Ce qui est frappant, c'est à quel point la santé publique et l'Les soins primaires e sont étroitement liées sur le terrain dans la manière dont les soins sont dispensés. Je sais que cela remonte en grande partie aux années 1990 et à la stratégie de soins de santé primaires mise en place à l'époque. Pourriez-vous m'en dire un peu plus à ce sujet ?
La réforme de la santé des années 1990
Dr Madeline Pesec : Tout à fait. Ainsi, alors que le Costa Rica sortait des années 1980 confronté à des contraintes budgétaires accrues, à des doublons dans les activités et à plusieurs épidémies qui ont déclenché un tollé général en faveur d’une réforme, un groupe de personnes a élaboré un projet de réforme de la santé. Et le concept fondamental de cette réforme est assez révolutionnaire.
Ils ont conclu que la dichotomie qui s'était installée entre le ministère de la Santé et l'administration de la Sécurité sociale — l'un assurant les services de santé publique traditionnels et l'autre les soins hospitaliers et cliniques — était une fausse dichotomie. Qu'en réalité, ces deux aspects n'étaient pas distincts. Que les gens avaient besoin de soins, qu'il s'agisse parfois de campagnes de déparasitage ou d'aide nutritionnelle, et parfois de chirurgie coronarienne, mais qu'il s'agissait d'une seule et même approche au service des mêmes personnes.
Ils ont donc pris la décision radicale de regrouper véritablement toutes leurs fonctions de santé publique — épidémiologie, surveillance des maladies, nutrition, déparasitage, malnutrition, tout ce que l’on considère comme relevant de la santé publique traditionnelle — et de les transférer au sein de l’Administration de la Sécurité sociale. Cela a permis de confier à une seule entité la responsabilité de la santé des enfants, des adultes et des personnes âgées, depuis la prévention des maladies jusqu’à leur traitement.
On parle en quelque sorte d’un fonds commun. Et lorsqu’ils ont fusionné la santé publique et les soins cliniques, l’assurance maladie a pu être fournie de manière économiquement viable à chaque Costaricien. On a donc une seule entité en charge de la vie de chaque Costaricien. Et ce concept de « fonds commun » permet vraiment de remédier à un problème fondamental dans de nombreux systèmes : le fait que l’argent investi dans la prévention ne profite pas forcément, à terme, à la même entité qui a financé cette prévention.
Ainsi, si une seule entité prend en charge les cathétérismes coronariens, elle est fortement incitée à améliorer l’activité physique d’un enfant de six ans, car elle sait qu’elle sera responsable de cette vie et des dépenses de santé associées tout au long de son parcours de vie. Ainsi, en repensant la notion de santé et en brisant cette fausse dichotomie entre les mesures de santé publique et les soins cliniques, ils ont pu faire de l’ Les soins primaires e ce lien fédérateur — une manière d’organiser la population, de structurer leurs efforts d’ Les soins primaires , de s’articuler avec les réseaux de soins hospitaliers et de poursuivre la surveillance épidémiologique, le suivi de la croissance infantile, les soins prénataux et toutes ces autres actions traditionnellement relevant de la santé publique.
Dr Tara Kiran : Oui, c’est vraiment intéressant. C’est tout à fait vrai que, dans de nombreux pays à revenu élevé, la branche du gouvernement qui finance les services de santé est distincte de celle chargée de la prévention et de la promotion de la santé. Mais ce qui est également fascinant, c’est que je pense sincèrement que les gens ordinaires comprennent l’importance de relier ces deux aspects. Au cours des dernières années, nous avons eu des échanges avec des patients et le grand public partout au Canada, et les gens ne cessaient de répéter : nous avons besoin d’un système axé sur le bien-être. Pourquoi n’investissons-nous pas davantage en amont afin de pouvoir prévenir les problèmes en aval ?
Répartition géographique
Dr Tara Kiran (17 h 45) L’un des principaux moyens utilisés pour concrétiser l’objectif de l’accès aux soins pour tous — y compris l’ Les soins primaires e pour tous — semble passer par ce que l’on appelle souvent, je crois, le « regroupement géographique ». Pouvez-vous expliquer ce que cela signifie concrètement ? Qu’est-ce que cela implique pour un Costaricien lambda ? Comment cela fonctionne-t-il dans la pratique ?
Dr Madeline Pesec : Je souris et je glousse, car mes collègues me disent que je devrais m’acheter un t-shirt avec l’inscription « impanelment for all ». Je crois vraiment au concept d’« impanelment » comme moyen de mettre en œuvre et d’appliquer les concepts dont nous parlons dans « Les soins primaires ». Je vais donc essayer d’expliquer pourquoi je pense que ce mot, un peu pointu, est la clé du succès de « Les soins primaires ».
Dans un cabinet médical traditionnel, les professionnels de santé sont assis derrière un bureau et attendent que les gens viennent à eux. Les patients appellent, prennent rendez-vous, se présentent spontanément ; le médecin fait son travail, vous obtenez une ordonnance, puis vous rentrez chez vous. C’est une façon incroyablement dépassée d’envisager la santé, qui ne favorise certainement pas le bien-être ni la prévention — car on attend que quelqu’un ressente des symptômes avant qu’il ne vienne consulter.
Pour passer à un système proactif qui prévient les maladies avant qu’elles ne se déclarent, qui les détecte avant l’apparition des symptômes et qui identifie les facteurs de risque que nous pouvons modifier, il faut avant tout savoir de qui nous sommes responsables. De qui nous nous occupons. Or, d’une manière ou d’une autre, nous avons négligé cette étape dans la plupart des systèmes de « Les soins primaires » : qui sont mes patients ? De qui m’occupe-je ?
Ainsi, si l’on revient aux modèles d’ Les soins primaires s axés sur la communauté qui se sont développés au Costa Rica dans les années 1940, 1950 et 1960, ceux-ci s’ancraient dans l’espace géographique et la communauté. Et le fait qu’une communauté s’associe à une clinique présente un réel atout : cela permet à la clinique de bien cerner la dynamique et l’épidémiologie de cette communauté, tout en offrant à cette dernière la possibilité d’avoir son mot à dire sur l’offre du système de santé et sur ce qu’elle considère comme ses besoins.
Dr Tara Kiran (20:05) Ainsi, lors de la réforme de la santé de 1994-1995 —
Dr Madeline Pesec : Ils ont décidé : « Très bien, nous allons fusionner les systèmes d’ Les soins primaires s et le système de soins cliniques. Et nous allons le faire autour de cette équipe « Les soins primaires ». Cette équipe « Les soins primaires » prendra en charge un groupe de personnes vivant dans la même zone. Chaque ville ou village disposera d’une clinique Les soins primaires . C’est tout ce qu’est la « répartition géographique des patients ». C’est un terme bien trop long et compliqué pour simplement dire que l’on est responsable de ce groupe de 3 000 à 5 000 personnes qui vivent toutes dans la même zone.
La deuxième chose qu’ils ont faite a été de dire : « Pour vraiment prendre soin des gens et répondre à tous leurs besoins, nous allons avoir besoin de différents membres au sein d’une même équipe. Et ce modèle ne peut pas être centré sur le médecin, ni sur l’agent de santé communautaire. »
À l’époque, la pression exercée par les organisations internationales visait en réalité à ce que l’ Les soins primaires e soit assurée uniquement par des infirmières et des agents de santé communautaires — l’argument étant que le Costa Rica était trop pauvre pour disposer d’un médecin dans chaque dispensaire. Et le Costa Rica a répondu : en réalité, la présence d’un médecin au dispensaire pour répondre aux besoins curatifs de la population, parallèlement à ceux pris en charge par les infirmières et les agents de santé communautaires, va au cœur même de la raison pour laquelle nous avons créé ce système au départ. Il s’agissait de relier les soins curatifs et les soins préventifs.
Ils ont rencontré une forte opposition de la part des organisations internationales. Certaines se sont retirées et ont refusé de financer ce modèle, estimant qu'il n'était pas nécessaire qu'il y ait des médecins dans chaque dispensaire. C'est donc grâce à des responsables du secteur de la santé visionnaires et passionnés qu'ils ont pu trouver des financements supplémentaires et conserver une équipe pluridisciplinaire au complet.
Composition de l'équipe EBAIS
Dr Madeline Pesec : Cette équipe pluridisciplinaire est donc composée d’un médecin — ce qui revêtait une importance capitale à leurs yeux. Elle comprend également une infirmière ou une aide-soignante. Elle compte un agent de santé communautaire. Elle dispose souvent d’un technicien en pharmacie chargé de délivrer les médicaments, et parfois d’un pharmacien. Et elle intègre ce cinquième rôle exceptionnel qui témoigne de l’importance que le Costa Rica accorde aux données.
Dr Tara Kiran (22:27) Le cinquième métier est celui de spécialiste des données médicales.
Dr Madeline Pesec : Ils effectuaient certaines tâches administratives, comme l’accueil des patients, mais ils étaient également chargés de créer des registres de maladies. Si un patient souffrait d’hypertension ou de diabète, cette personne était chargée d’identifier tous les cas et de les répertorier afin de pouvoir suivre leur évolution. Ils étaient chargés de tenir des registres méticuleux sur les différentes pathologies et d’identifier les tendances épidémiologiques dès l’apparition d’une nouvelle épidémie. Le fait de les intégrer pleinement à l’équipe montre bien que les données, les mesures et la compréhension de ce qui se passait sur le terrain ont été essentielles dès le début. Ce n’était pas un élément ajouté après coup — cela faisait partie intégrante du modèle.
Dr Tara Kiran : Oui. En fait, si je comprends bien, ce que vous me dites, c’est que le Costa Rica a trouvé comment mettre en place des soins axés sur la population. On peut parler de « répartition géographique des patients », mais on pourrait aussi dire : « Nous allons prendre en charge tous les habitants de cette communauté locale. » Tous les membres de cette communauté seront rattachés à cette clinique ou à cette équipe, et celle-ci sera en mesure de répondre à leurs besoins de soins de base. L’équipe pense de manière proactive à ces personnes : elles n’ont pas nécessairement besoin de se rendre à la clinique pour être considérées comme relevant de la responsabilité de l’équipe. Et l’équipe est constituée de manière à associer les soins biomédicaux à la promotion de la santé et aux soins axés sur la communauté. C’est vraiment très beau.
Bon, revenons un peu en arrière : vous parliez de ces cliniques EBAIS. Pourriez-vous nous expliquer ce que signifie l'acronyme EBAIS ?
Dr Madeline Pesec : Les équipes EBAIS sont l'acronyme de « Equipo Básico de Atención Integral de Salud ». En français, cela correspond aux équipes de soins de santé de base chargées de la prise en charge globale de la santé.
Dr Tara Kiran (24:49) Waouh, c’est une lourde responsabilité pour une équipe réduite. Mais j’adore ce nom, car il souligne que ce sont des équipes « Les soins primaires » qui prennent soin de la personne dans son ensemble. Ce n’est pas un système de soins aux malades, mais une équipe au service de la santé.
Dr Madeline Pesec : Exactement. Pour promouvoir le bien-être et la santé au sein de la communauté. Il s’agit d’équipes composées de cinq membres. Parfois, elles sont implantées directement au sein de la communauté qu’elles desservent, ce qui est l’idéal ; parfois, dans les zones urbaines plus densément peuplées, elles sont regroupées dans une même clinique et partagent des locaux. Ensuite, entre cinq et dix équipes EBAIS relèvent d’une zone de santé. C’est au niveau de la zone de santé que s’effectue une grande partie de la surveillance épidémiologique et que sont dispensés certains services un peu plus spécialisés — infirmières gynécologiques, nutritionnistes, psychologues. Une partie de l’équipe de soutien dont la communauté pourrait avoir besoin se trouve donc à ce niveau de la zone de santé.
Dr Tara Kiran : D’après ce que j’ai pu lire, il semblerait qu’il y ait un peu plus de 1 300 équipes EBAIS — c’était du moins le chiffre il y a quelques années — et qu’il existe au total environ 104 de ces zones de santé. Cela représente donc entre dix et quinze équipes EBAIS par zone de santé. Et la zone de santé s’attache vraiment à déterminer : quels sont les besoins de la population ? Quelles sont les caractéristiques démographiques ? Quel est l’âge des habitants de cette zone ? Quelles sont les maladies chroniques courantes ? Comment la situation évolue-t-elle ? Et ces données orientent les services fournis par ces équipes.
Dr Madeline Pesec (27:09) Tout à fait. Au niveau des zones de santé, ils doivent réaliser une évaluation très structurée des besoins sanitaires de leur population. Il s’agit de croiser les données objectives et chiffrées — concernant l’évolution des maladies et la répartition par âge — avec les retours de la communauté. On demande à la communauté : selon vous, quels sont les principaux enjeux en matière de santé ? Quels sont, selon vous, les défis que nous devrions relever cette année ?
La planification et la mise en œuvre s’effectuent donc au niveau des zones sanitaires. Et chaque zone sanitaire doit faire face à des défis qui lui sont propres. Dans certaines zones, si la population âgée est plus nombreuse, il peut s’avérer nécessaire d’intégrer une infirmière spécialisée en soins palliatifs à l’équipe. Dans d’autres, où la fréquentation touristique est importante, on peut observer une concentration plus élevée de travailleurs du sexe, ce qui nécessite de renforcer la distribution de préservatifs et la sensibilisation aux IST. Il peut également être nécessaire de développer davantage la médecine de rue pour aller à la rencontre des personnes là où elles se trouvent.
Et cela est étroitement lié à la connaissance géographique de la localisation des personnes. À l’époque, tous les services de santé avaient sur leurs murs de magnifiques cartes dessinées à la main qui indiquaient chaque foyer, le nombre de personnes par foyer, et si ce dernier présentait un risque faible, moyen ou élevé.
Et c’est l’un de mes aspects préférés : dans le cadre de son travail quotidien, l’agent de santé communautaire est censé se rendre dans chaque foyer une fois par an pour y effectuer une évaluation. Au début, il s’intéressait à des éléments tels que : la maison a-t-elle un sol ? A-t-elle un toit ? Dispose-t-elle de l’électricité, de l’eau courante, de toilettes à l’intérieur ? Aujourd’hui, les questions portent davantage sur des éléments tels que : la maison dispose-t-elle d’une connexion Wi-Fi ? Y a-t-il un réfrigérateur ? L’électricité est-elle disponible en permanence ou seulement de temps en temps ? Ils s’intéressent également à d’autres aspects de la vulnérabilité sociale — les mères célibataires, les foyers comptant plus de cinq enfants, ainsi que d’autres indicateurs de vulnérabilité sociale.
Si un foyer présente plusieurs indicateurs de vulnérabilité sociale, il est répertorié différemment. Autrefois, on colorait la maison en rouge sur la carte. Aujourd’hui, tout se fait à l’aide de tablettes équipées d’un système SIG, grâce auxquelles l’agent de santé communautaire peut géolocaliser l’emplacement de la maison.
Dr Tara Kiran (29:28) Et si le foyer présentait un risque élevé —
Dr Madeline Pesec : L’agent de santé communautaire se rendait au domicile des familles jusqu’à trois fois par an pour effectuer des visites préventives : prendre des nouvelles de tout le monde, recenser les femmes récemment enceintes, recenser les nouveaux-nés, s’assurer que tout le monde était pris en charge par le système de santé en cas de besoin, et mener des actions de sensibilisation. Historiquement, le Costa Rica a toujours affiché des taux de paludisme très faibles — et ce n’est pas un hasard. C’est une forêt tropicale ; il devrait y avoir beaucoup plus de moustiques qu’il n’y en a en réalité. Mais une partie du travail de l’agent de santé communautaire consistait à faire le tour des habitations, à repérer les zones d’eau stagnante, à sensibiliser les habitants à ce sujet, puis à traiter cette eau stagnante pour empêcher la reproduction des moustiques et la transmission du paludisme.
Il s’agit donc d’intégrer l’évaluation des besoins sociaux — c’est-à-dire la vulnérabilité sociale d’un foyer — à la fréquence des contacts avec le système de santé, et de veiller tout particulièrement à ce que, si le foyer présente un risque social accru, le système de santé ait la responsabilité de s’assurer que tous ses membres vont bien. L’agent de santé communautaire peut également orienter les enfants du foyer vers des programmes nutritionnels supplémentaires et se rendre au domicile pour effectuer les vaccinations, afin de s’assurer que tous les enfants sont à jour dans leur calendrier vaccinal.
Dr Tara Kiran : Oui, vous décrivez en effet une grande partie des missions assumées par l’agent de santé communautaire au sein de l’équipe EBAIS. Il s’agit d’un rôle unique — ou du moins unique dans les contextes canadien et américain. Ces agents de santé communautaires sont appelés « ATAP » ; vous pourriez peut-être nous expliquer ce que cet acronyme signifie. Vous avez décrit certaines de leurs missions — les visites à domicile, par exemple — et si j’ai bien compris, ils animent également des séances d’éducation en groupe. Lorsque je les ai rencontrés, dans notre prochain épisode, nous nous rendrons dans une clinique pour interviewer certains de ces ATAP.
L'ATAP : un pont entre la communauté et la clinique
Dr Madeline Pesec (31:44) Les ATAP sont des « Asistentes Técnicos de Atención Primaria », ce qui signifie qu’il s’agit d’assistants techniques en soins de santé primaires. Et comme vous l’avez décrit, ils constituent véritablement le trait d’union entre la très riche histoire de la santé publique du Costa Rica et le reste de l’équipe médicale, qui évolue davantage en milieu clinique — pas à 100 %, mais ils font office de trait d’union entre la communauté et la clinique.
On retrouve d'ailleurs cette idée dans le modèle de l'« hôpital sans murs » : la santé ne se limite pas au cadre de la clinique. La santé est un processus qui doit s'inscrire au sein de la communauté. Au fil du temps, les membres de la communauté doivent apprendre à connaître leurs ATAP, et ces derniers doivent, à leur tour, se familiariser avec les préférences culturelles et les besoins de leur communauté.
Un aspect du système dont nous n’avons pas encore eu l’occasion de parler concerne les populations autochtones du Costa Rica. Historiquement, celles-ci ont été très négligées par le système de santé. L’objectif de ces agents de santé communautaires est donc de gagner la confiance de ces groupes historiquement marginalisés. Même si chaque pays compte des groupes différents qui ont été historiquement marginalisés, partout dans le monde, nous devons identifier nos patients les plus vulnérables et les plus défavorisés, et aller à leur rencontre.
Je considère vraiment l’agent de santé communautaire comme ce lien avec la communauté : pour découvrir ses coutumes, cerner ses besoins, et pouvoir prendre des notes les uns pour les autres. Par exemple, j’accompagnais un agent de santé communautaire qui se rendait chez un patient pour une visite de soins palliatifs. J’étais accompagnée de l’infirmière en soins palliatifs, et nous avons consulté le dossier familial — où sont consignées toutes les informations relatives aux besoins sociaux. Il y avait une petite note en haut qui disait : « Assurez-vous de passer par la porte de derrière, pas par celle de devant, car il y a un chien vraiment méchant à l’entrée et vous risqueriez de vous faire mordre. » C’est donc pour cette raison que nous avons fait le tour pour entrer par la porte de derrière, et nous avons passé un moment très agréable.
Dr Tara Kiran : C'est vraiment une belle histoire qui montre comment les agents de santé communautaires apprennent à connaître les gens au fil du temps. Vous vous êtes rendue à plusieurs reprises au Costa Rica et avez visité de nombreuses cliniques. Avez-vous d'autres anecdotes qui illustrent ce dont nous avons parlé, à savoir ce modèle centré sur la communauté ?
Dr Madeline Pesec (35:22) Oui, tout à fait. Il y a une expérience que je n’oublierai jamais : j’étais dans le sud-est du pays, où je travaillais dans une clinique — située à trois heures de route sur un chemin de terre, au cœur d’une montagne — et nous y avons rencontré le médecin. Cette clinique accueillait principalement une population costaricaine autochtone. Lors de sa construction, elle avait été peinte dans le bleu institutionnel de la « Caja ». La Caja est l’administration de la Sécurité sociale, et elle a sa couleur bleue emblématique : elle peint toutes ses cliniques de ce bleu vif, un langage national commun pour la santé, les soins et le bien-être. Donc, bien sûr, au sommet de cette montagne, elle était peinte en bleu costaricain.
Mais lorsqu’ils ont discuté avec les membres de la communauté, ceux-ci leur ont répondu : « Cela ne reflète pas notre culture. » C’est ainsi qu’en plus du « caja blue », ils ont peint d’incroyables fresques autochtones. On peut donc observer ce mélange visuel entre cette institution nationale costaricaine et la culture du peuple.
De là, nous sommes montés dans un 4x4 et avons roulé encore une heure pour monter dans les montagnes. Nous sommes tombés sur un ruisseau — malheureusement, il était très plein ce jour-là, et le 4x4 n’allait pas pouvoir le traverser. Nous avons donc chargé tous les vaccins sur notre dos et traversé le ruisseau à pied, puis nous avons continué à marcher jusqu’à ce que nous arrivions à cette maison incroyablement isolée, au sommet d’une montagne.
Nous nous sommes approchés de la porte. Sur celle-ci était cloué un morceau de papier jaune et en lambeaux, sur lequel figuraient, alignées en rangées, des lignes d’écriture très petites et soignées. J’ai demandé à l’agent de santé communautaire qui m’accompagnait ce que c’était. Il m’a répondu : « Eh bien, c’est le registre des visites à domicile. C’est le registre de toutes les visites à domicile que cette famille a reçues. » Et cela montrait que tous les deux mois environ, quelqu’un prenait une camionnette, puis un 4x4, traversait un ruisseau et gravissait la montagne jusqu’au sommet pour s’assurer que cette famille allait bien.
Nous sommes entrés et avons rencontré la famille. L’un des membres de la famille est atteint de paralysie cérébrale et ne peut pas quitter son lit sans fauteuil roulant — il est donc pratiquement cloué au lit toute la journée. J’ai demandé à la famille comment ils vivaient cette situation. Imaginez simplement refaire le trajet que nous venions d’effectuer, mais en sens inverse, pour se rendre à la clinique ou à l’hôpital le plus proche. Cela doit être incroyablement pénible. Et ils m’ont confirmé que lorsque cet homme doit se rendre à la clinique pour une consultation, c’est un véritable défi.
Les agents de santé communautaires lui apportent donc tout ce dont il a besoin : ils lui administrent ses vaccins et prennent ses signes vitaux. Le médecin se rend à son domicile lorsqu’il a besoin d’une consultation. Une ou deux fois par an, ils l’aident à se rendre à l’un de ses rendez-vous chez un spécialiste. Mais il n’avait pas la moindre escarre, même s’il était alité. Il était à jour dans tous ses vaccins. Il souriait en reconnaissant l’agent de santé communautaire qui s’approchait de la maison : il les connaissait. Et ils savaient que le mercredi, c’était généralement sa tante qui s’occupait de lui pendant que sa mère était au travail. Ils savaient donc qu’il fallait s’adresser à elle. Toutes ces informations figuraient dans son dossier.
Nous avons pu rendre visite à la famille. Tout le monde allait bien. Le réfrigérateur fonctionnait, donc son insuline restait au frais. Ils ont vérifié l'alimentation électrique, le générateur… Ont-ils un plan au cas où le générateur tomberait en panne ? Puis nous avons refait le trajet, deux ou trois heures de route pour retourner à la clinique.
Et ça m'a frappé : quelle belle prise en charge, centrée sur le patient et globale ! On trouve toujours plein d'excuses pour dire que ces patients habitent trop loin. Difficile d'imaginer une région plus isolée. Et pourtant, le Costa Rica a réussi à offrir des soins de santé de grande qualité, centrés sur le patient, dans les moindres recoins du pays. C'était magnifique à voir.
Dr Tara Kiran : Oui, c'est une très belle histoire — un magnifique exemple de la mise en pratique de leur philosophie : des soins de santé pour tous. La santé est un droit humain.
L'équité en action
Dr Tara Kiran (39:40) Pendant que vous parliez, j’ai beaucoup réfléchi à la question de l’équité. Je pense que bon nombre de vos propos montrent comment nous pouvons concrétiser l’équité en matière de santé. Lorsque ces cliniques EBAIS ont été créées, j’ai cru comprendre qu’elles donnaient la priorité aux quartiers les plus défavorisés. Une équipe EBAIS apprend vraiment à connaître une communauté et cartographie — à l’aide d’une carte à code couleur ou d’un SIG plus sophistiqué — les zones à haut risque. Ensuite, des agents de santé communautaires établissent une relation de confiance avec des communautés qui ont longtemps été marginalisées. Et en plus de cela, des soins très centrés sur la personne sont dispensés aux gens là où ils vivent — sans qu’on attende d’eux qu’ils se déplacent jusqu’à une clinique. Même pour les personnes fragiles et alitées, les soins viennent à elles. En Amérique du Nord, nous faisons bien trop souvent défaut à cet égard. Quelles sont vos réflexions à ce sujet ?
Dr Madeline Pesec : Je pense que cela tient à leurs valeurs et à leurs principes. L’Administration de la Sécurité sociale fait un excellent travail en tant qu’organisation fortement axée sur sa mission. Ce concept d’équité et de solidarité entre tous les Costariciens est affiché bien en évidence sur le mur du bâtiment principal de la Sécurité sociale costaricienne dès que l’on y entre. Il est dans toutes les bouches des employés, à tous les niveaux du système. Et ils mettent systématiquement ces valeurs en pratique.
Nous avons donc évoqué les zones susceptibles d’être davantage touchées par la pauvreté ou d’avoir des besoins sociaux plus importants. J’ai demandé : « Y a-t-il des fonds supplémentaires alloués à ces zones ? » En général, les aides sont versées par habitant, c’est-à-dire par personne. J’ai ajouté : « J’imagine qu’elles pourraient avoir besoin d’un soutien accru. Bénéficient-elles d’un financement supplémentaire ? » Et ils m’ont répondu, d’un air incrédule : « Vous voulez dire : est-ce qu’on paie plus pour une vie que pour une autre ? »
Cela va totalement à l'encontre de notre philosophie. Leur engagement en faveur de l'équité s'étend donc jusqu'aux moindres détails de leur approche du système. Ils ont dû faire preuve de créativité pour venir en aide aux zones où vivent des populations ayant des besoins plus importants, mais ils sont profondément attachés à l'équité et à la manière dont celle-ci se concrétise dans chaque foyer du Costa Rica.
Et je repense à des expériences vécues aux États-Unis, où cette même présupposition n’existe pas : celle selon laquelle chaque vie devrait avoir la même valeur, ou que chaque personne devrait bénéficier d’un budget identique consacré à ses soins. On constate par exemple d’incroyables inégalités de financement entre l’Administration de la santé des anciens combattants et le Service de santé des Amérindiens. Il ne s’agit pas de montants égaux pour un nombre égal de personnes. Lorsque l’on examine ce que l’on autorise les compagnies d’assurance privées à faire pour fausser le marché, on constate que l’on ne paie pas le même montant pour chaque vie. Ainsi, le fait de placer l’équité et la solidarité au cœur des valeurs du système se traduit par des décisions macroéconomiques prises au niveau présidentiel et au sein de l’Administration de la Sécurité sociale — mais aussi, au quotidien, dans ces micro-instants vécus par chaque professionnel de santé. C’est un travail de longue haleine que de maintenir cela au fil du temps et de préserver cette culture au sein du système.
Dr Tara Kiran : C'est vraiment intéressant, car je pense que lorsque nous parlons d'équité ici au Canada, nous ne parlons souvent pas de « l'égalité » — nous faisons la distinction en considérant que l'équité consiste à fournir des ressources en fonction des besoins afin d'obtenir des résultats similaires. C'est donc très intéressant d'entendre le point de vue du Costa Rica à ce sujet. Parallèlement, ils ont mis en place ce système très axé sur la communauté qui vise à répondre individuellement aux besoins de chacun.
Les données : ce que révèlent les études
Dr Tara Kiran (43:37) Nous avons évoqué ce solide système de « Les soins primaires » (soins de proximité), axé géographiquement sur la communauté, qui intègre la santé publique et l’ Les soins primaires, avec ces équipes interprofessionnelles et ces données transmises aux équipes pour favoriser en permanence l’amélioration de la qualité. Quel a été l’impact de ces investissements ? Je crois que vous avez mené des recherches à ce sujet.
Dr Madeline Pesec : Oui. Grâce à son engagement sans faille en faveur des données au fil des ans, le Costa Rica a minutieusement recensé chaque décès survenu dans le pays depuis le milieu des années 1970. Nous pouvons ainsi observer très clairement l’impact des différents programmes sociaux sur la mortalité — un lien que les chercheurs ont généralement beaucoup de mal à établir.
C’est ainsi qu’en collaboration avec le Dr Claudio García [incertain : nom de famille] de l’école de commerce du Costa Rica, nous avons pu analyser ce qui s’est passé lors du déploiement du nouveau modèle « Les soins primaires ». En 1995, ces cliniques EBAIS ont été mises en place et, comme vous l’avez dit, elles ont d’abord vu le jour dans les zones où les besoins étaient les plus importants — très éloignées des cliniques existantes ou présentant des taux de pauvreté très élevés. Elles n’ont pas ouvert toutes les cliniques le même jour ; elles ont échelonné leur ouverture à travers le pays sur une période de sept ans, ce qui nous a fourni une belle expérience naturelle pour observer l’évolution des taux de mortalité à mesure que différentes cliniques ouvraient leurs portes avec ce modèle particulier, global, holistique et axé sur la santé de la population.
Et ce que nous avons découvert était stupéfiant — sachant qu’en 1995, le Costa Rica affichait déjà des statistiques plutôt bonnes : un taux de mortalité infantile plutôt bas, une espérance de vie globale plutôt élevée. Le pays ne partait donc pas d’une situation particulièrement favorable pour enregistrer des progrès. Or, à travers plusieurs modèles statistiques, nous avons constaté une réduction de 13 % de la mortalité toutes âges confondus et toutes causes confondues, neuf ans après l’ouverture d’un centre « Les soins primaires ».
Dr Tara Kiran (46:04) Je tiens à souligner que cela prend neuf ans.
Dr Madeline Pesec : Nous avons observé une évolution très linéaire, c'est-à-dire cumulative. La première année, environ 1 %. La troisième année, environ 3 %. Une augmentation progressive au fil du temps. Mais lorsqu'on investit dans les communautés et les personnes, il faut du temps pour voir le retour sur investissement. Ainsi, lorsque l'on utilise des modèles de financement traditionnels — capital-risque, investisseurs qui veulent un retour sur investissement en trois ans —, cela ne correspond pas au fonctionnement biologique de l'être humain.
Nous savons qu’il faut du temps pour instaurer la confiance. Nous savons que cela prend du temps : si l’on traite le diabète aujourd’hui, on peut prévenir une crise cardiaque dans cinq ans. Il faut cinq ans pour constater cet effet. Je pense donc que cette étude démontre que l’approche « Les soins primaires » fonctionne, que l’approche axée sur les populations fonctionne, et que le fait de placer les communautés, les familles et les personnes au cœur de l’action fonctionne. Mais elle montre également que cela prend du temps. Nous ne devrions pas juger un modèle ou un système d’ Les soins primaires e sur la base de ses résultats à cinq ans — nous devrions examiner ses résultats sur dix, vingt, trente ans. Et nous savons qu’investir dans la santé publique et l’ Les soins primaires e est la bonne chose à faire. Cette étude a contribué à prouver, une fois pour toutes, que cela a un impact réel sur la vie des gens.
Une autre conclusion de cette étude est que les progrès les plus importants ont été observés dans le domaine des maladies cardiovasculaires — telles que les crises cardiaques et les AVC — et chez les personnes âgées. Les personnes de plus de 65 ans vivaient plus longtemps grâce à Les soins primaires. Or, ces deux types de mortalité sont, historiquement, très difficiles à faire baisser. En matière de mortalité infantile, il est parfois possible d’obtenir des progrès importants relativement rapidement, car des mesures telles que le lavage des mains et la vaccination des bébés peuvent donner des résultats immédiats. Mais pour aider une personne de 65 ans à vivre jusqu’à 85 ans, il faut vraiment prendre en compte la personne dans son ensemble : toute sa famille, son alimentation, son activité physique, sa spiritualité, son engagement au sein de la communauté. Ces aspects sont donc plus difficiles à modifier.
J’ai donc été très encouragé de constater que nous aurons besoin d’une « Les soins primaires » (prise en charge intégrée) globale, centrée sur la personne et assurée par une équipe de professionnels, à mesure que notre population vieillit et que ces affections chroniques — comme le diabète, l’hypertension artérielle, ce que l’on appelle les maladies non transmissibles — se multiplient. Ce qu’il vous faut, c’est Les soins primaires.
Dr Tara Kiran : J’adore cette étude. Elle démontre clairement l’intérêt de l’approche « Les soins primaires ». Vous et moi y croyons tous les deux, mais ce n’est pas le cas de tout le monde. Je pense toutefois qu’il convient également de souligner qu’au Canada, du point de vue des valeurs, c’est l’approche « Les soins primaires » que les gens souhaitent. Nous avons passé ces dernières années à dialoguer avec les patients et le grand public afin de proposer une vision axée sur ce qu’ils attendent d’un système amélioré. Et ce qu’ils souhaitent, c’est une approche « Les soins primaires » pour tous. Un système axé sur le bien-être, où l’ Les soins primaires e est en lien avec les soins de proximité et prend en compte les déterminants sociaux de la santé. Des « Les soins primaires s » responsables vis-à-vis des communautés qu’elles desservent, avec des membres de la communauté impliqués dans la conception des services. Et des services axés sur l’équité. Il est donc vraiment intéressant de voir tant d’aspects de ce que les gens souhaitaient voir au Canada se refléter ici, dans le système de santé costaricien.
Leçons à tirer pour le Canada
Dr Tara Kiran (49:30) Alors que nous arrivons à la fin de cette discussion, je me demandais si vous pourriez nous dire ce qu’un pays comme le Canada — ou, plus précisément pour bon nombre de nos auditeurs, le Canada — peut tirer de l’exemple du Costa Rica ?
Dr Madeline Pesec : C'est une question qu'on me pose sans cesse et à laquelle je n'ai pas de réponse parfaite. Il est certain que le Canada offre davantage d'opportunités plus facilement accessibles que les États-Unis. Mais le système costaricain repose en grande partie sur des valeurs et sur l'engagement en faveur de la santé en tant que droit humain. Si nous voulons que notre système reflète cela, nous devons nous mettre d'accord collectivement et le revendiquer.
Que pouvons-nous en retenir ? Nous pouvons retenir que les soins centrés sur la personne dans sa globalité sont essentiels. Les soins en équipe sont importants. Nous devons trouver un moyen de garantir que chacun dispose d’une équipe Les soins primaires — non pas d’un médecin Les soins primaires , mais d’une équipe Les soins primaires . Nous devons veiller à recruter les meilleurs et les plus brillants diplômés des facultés de médecine au sein de Les soins primaires. Nous devons veiller à prendre soin de notre personnel de santé Les soins primaires afin qu’il reste et continue à exercer, et faire de Les soins primaires un domaine passionnant et attractif.
Nous devons investir dans des moyens permettant de relier nos services d’aide sociale à notre système de santé. On a beaucoup parlé, en paroles seulement, des déterminants sociaux de la santé, et de nombreux systèmes de santé évaluent les besoins sans avoir ensuite les moyens d’y répondre. Nous allons devoir nettement améliorer l’articulation entre l’aide sociale et les soins de santé. Et nous allons devoir mieux prendre soin les uns des autres — en réfléchissant véritablement à la manière d’apporter aux personnes ce dont elles ont besoin, que cela relève ou non des services de santé traditionnels.
Si vous n'avez pas de réfrigérateur, vous aurez du mal à contrôler votre diabète, car vous ne pourrez pas conserver correctement votre insuline au frais. Si vous n'avez pas les moyens d'acheter vos médicaments, il est très difficile de les prendre régulièrement. Il faut donc une meilleure intégration avec nos services sociaux, en tirant parti de nos écoles pour inculquer des habitudes saines : au Costa Rica, tous les élèves du primaire se brossent les dents à leur arrivée à l'école, puis à nouveau après le déjeuner. On sait ainsi que chaque enfant au Costa Rica se brosse les dents au moins deux fois par jour, ce qui a conduit à d'énormes améliorations de la santé dentaire chez les adultes. Il s'agit donc vraiment de revenir à la prévention des maladies, de mettre l'accent sur l'accompagnement des patients tout au long de leur vie et de travailler ensemble.
Mais ce n'est pas une mince affaire, et cela va nécessiter un véritable changement radical dans la façon dont nous, en tant que système de santé, concevons notre rôle — et dans ce que les patients attendent de nous.
Dr Tara Kiran : C'est vraiment magnifique. Merci de nous avoir fait part de cela. Et merci de vous être jointe à nous, Madeline. Ce fut une conversation formidable.
Dr Madeline Pesec (53:06) Bien sûr. Merci beaucoup de m'avoir invitée. C'est toujours un plaisir de m'entretenir avec vous.
Réflexions de conclusion
Dr Tara Kiran (53:19) J’ai été vraiment impressionnée par Madeline : son expertise, son expérience de terrain au Costa Rica et la passion avec laquelle elle partage ses connaissances sur cet incroyable système qu’ils ont mis en place au fil des décennies. Un système qui allie l’ Les soins primaires e à la santé publique, qui est véritablement axé sur la communauté et conçu pour que chacun puisse atteindre son plein potentiel en matière de santé.
Dans la deuxième partie, je vous emmènerai dans une clinique au Costa Rica, où je m'entretiendrai avec des agents de santé communautaires, un pharmacien, une infirmière et un médecin pour savoir comment ils dispensent concrètement les soins, tant au sein de la clinique qu'en dehors de celle-ci. Restez à l'écoute.
Générique et fin du film
« Primary Focus » a été créé par le Dr Tara Kiran et bénéficie du soutien financier du MAP Centre for Urban Health Solutions, de la Fondation St. Michael's et de la Fondation Max Bell. Maryam Danesh est notre coordinatrice de recherche. Seema Marwaha et Emily Holton sont nos conseillères créatives. Notre productrice est Avery Moore Kloss.
Pour plus d'informations sur la norme « Our Care » et sur la vision du public pour un meilleur système de soins de santé Les soins primaires , rendez-vous sur NosSoins.ca. Et si vous souhaitez lire d'autres articles de la Dre Kiran sur le système d'Les soins primaires canadien, suivez-la sur LinkedIn.
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L'écoute de ce podcast peut entraîner les effets secondaires suivants : une forte envie de contribuer à résoudre la crise de l'Les soins primaires au Canada ; un sentiment de colère face au nombre de Canadiens qui n'ont pas accès à Les soins primaires; une empathie accrue envers les professionnels de Les soins primaires qui s'efforcent simplement de faire fonctionner le système ; et des lueurs d'espoir intermittentes quant à la possibilité de trouver une meilleure solution.